O G G E T T O:	COMIZI ELETTORALI del ………………………………………….……………………

						Al Comune di FONTANETO D’AGOGNA
Piazza Della Vittoria n.2
28010 Fontaneto d’Agogna
MAIL: demografici@comune.fontaneto.no.it

Il/la sottoscritto/a …………………………………………….………………………………………………..
Nato/a a ………………………………………….……………………………………..il ……………………
Residente in ………………………………………….…………………………………………………..….., 
in via ………………………………………….……………………………………………….. n. …...………
Codice fiscale ………………………………………….……………………………….……………………..
Nominato (  ) presidente 		  (  ) segretario      		 (  ) scrutatore
presso la sezione elettorale n. …… sita in via …………………………………………………………………..

CHIEDE che l’onorario spettante, quale partecipante alle operazioni dell’ufficio elettorale di sezione soprarichiamato, sia accreditato sul seguente conto bancario:

Indicazione BANCA		
Intestazione: C.C.		
IBAN																												
Filiale:		

L’occasione è gradita per porgere cordiali saluti.

………………………, ………………………

								IL/LA   RICHIEDENTE
							……………………………………………………

Si allega fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità.